島田歯科医院

当院の小児歯科について、詳しくはこちらをご覧ください。

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託児ルームは専門スタッフによる完全予約制の無料の施設(火、水、金の午前中のみ)です。
ご利用希望の方はお電話でご予約を受け付けております。初回のみお子様と一緒に当院にご来院ください。
当院はすべて個室の診療室ですので小さいお子様やベビーカーも患者さまと一緒に中に入ることができます。
初回は患者さまのお口の中の症状などを聞き、簡単な問診と検査をいたします。
その後、診療計画をたて治療期間や時間についてお話し、次回の患者さまの治療とお子様をお預かりする時間のご予約をお取りいたします。

尚、来院前に問診表記入フォームから事前に問診表を当院まで送信していただきますようお願いいたします。
事前に問診表ご記入いただけますと、治療前のお待ち頂く時間を短縮でき、スムーズに診療をお受けいただけます。

開設時間9:30 ~ 13:00  火・水・金曜日

お預かり年齢6ヶ月~小学校就学前

ご用意いただくもの

お名前・ご住所が確認できるもの(運転免許証・母子手帳・保険証など)
お子様のオムツ・着替えなど
おやつ・飲み物
お気に入りのおもちゃがあれば持参下さい。(名前を必ずご記入下さい)

利用方法

予約制(前日 13:00 までにご連絡下さい)
歯科治療をご予約の際、一緒にご予約下さい。その際お子様のお名前、年齢をお伝え下さい。
託児当日は上記荷物等を御用意の上、直接託児ルームにお越し下さい。
託児受付にて、ご住所等の確認をさせていただきます。
治療後、託児ルームまで直接お迎えに来てください。

診療受付時間は月曜日から土曜日の午前9時30分から午後1時です。(日曜・祝日は休診です。)
ご予約はお電話か(03-3716-1118)お問い合わせフォームよりお願いいたします。

 


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託児ルームの利用する利用する 利用しない
1.来院された理由はなんですか。 歯・歯ぐき・粘膜・顎関節などに腫れや痛みがある
歯石の除去などの口の中のクリーニング
虫歯がある
歯並びを治したい
歯がグラグラする
かみ合わせを治したい
歯ぐきから血が出る
歯を白くしたい
入れ歯の具合が悪い
検診、医療相談
詰め物やかぶせた物がとれた
その他
2.現在かかっている病気はありますか。 なし
甲状腺の病気
血圧の異常
呼吸器の病気
性病
心臓の病気
脳血管系の病気
糖尿病
精神・神経の病気
リュウマチ
腎臓の病気
血液の病気
悪性腫瘍
蓄膿症
結核
肝臓の病気
貧血
消化器の病気
アレルギー
その他
上記質問2.に関しまして、もう少し詳しくお聞かせください。 心筋梗塞
肝炎
脳出血
高血圧
神経症
アトピー
心不全
肝硬変
血友病
低血圧
てんかん
エイズ
狭心症
脳梗塞
白血病
うつ病
ぜんそく
その他
病名が解る方は病名を記入してください
過去にかかった病気はありますか なし
甲状腺の病気
血圧の異常
呼吸器の病気
性病
心臓の病気
脳血管系の病気
糖尿病
精神・神経の病気
リュウマチ
腎臓の病気
血液の病気
悪性腫瘍
蓄膿症
結核
肝臓の病気
貧血
消化器の病気
アレルギー
その他
上記質問3.に関しまして、もう少し詳しくお聞かせください。 心筋梗塞
肝炎
脳出血
高血圧
神経症
アトピー
心不全
肝硬変
血友病
低血圧
てんかん
エイズ
狭心症
脳梗塞
白血病
うつ病
ぜんそく
その他
病名が解る方は病名を記入してください
いつ頃ですか年前
歯科治療に対して不安をお持ちですか。はい いいえ
歯科治療で麻酔注射を受けたことがありますかはい いいえ
その時に不快事項のあった方は症状をご記入ください
血が止まりにくいことがありましたか。はい いいえ
歯を抜いたことがありますか。はい いいえ
手術や輸血を受けた経験がありますか。はい いいえ
アレルギー体質(過敏反応)がありますか。はい いいえ
お薬で気分が悪くなったことがありますか。はい いいえ
薬の名前
医師・歯科医師から、薬の使用に対し注意されたことがありますか。はい いいえ
現在妊娠していますか。はい いいえ
ヶ月
治療に関して、要望しておきたいことがありますか。 麻酔はしたくない
治療が必要な歯は治したい
銀歯はいやだ
少しでも痛い場合は麻酔を使ってほしい
短期間に治してほしい
その他
今、痛い歯だけ治してほしい
時間をかけてでもしっかり治したい
その他
虫歯・歯槽膿漏予防のために治療終了後に、お口の中の定期的なクリーニングを希望しますか。はい いいえ
当院に通院の理由をお聞かせください 通勤通学の途中
ホームページをみて
家から近い
雑誌を見て
友人・家族などの紹介
その他
紹介者・雑誌の名前
ご住所
電話番号
緊急連絡先
氏名*
フリガナ*
携帯メールアドレス* ※半角で入力して下さい

※確認のため、再度入力してください
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